Revista Iberoamericana de Derecho, Cultura y Ambiente

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RIDCA - Edición Nº3 - Derecho de Salud

Martín Sabadini. Director

15 de julio 2023

Afiliación de una persona con discapacidad a una prepaga

Autor. Martín Sabadini. Argentina

Por Martín Sabadini[1]

 

Muchas familias tienen la oportunidad de tener una cobertura de salud con una prepaga pero se encuentran con una situación que los hace dudar, dentro de ese grupo hay una persona con discapacidad y, surgen algunos miedo, no sólo el temor de pasarse a otra prestación dado que pueden quedarse sin cobertura de salud o incluso tener que pagar cifras elevadísimas de cuota por el servicio.

 

Otro de los escenarios más habituales es que ese grupo familiar tome conocimiento de la discapacidad de un miembro de una familia, una vez que la afiliación se concretó. La consecuencia de esta situación provoca, muchas veces, la baja de la prestación o el aumento de la cuota, llegando incluso a cifras tan elevadas que son imposibles de pagar.

 

Este último supuesto es el caso de la Sra. M., que contaremos en esta nota, quien tuvo que recurrir a una presentación judicial para salvaguardar los derechos de la persona con discapacidad integrante de su grupo familiar.

 

Este proceso que narraremos no es raro, ocurre todos los días pero, en este caso,  tiene un desarrollo muy interesante donde podremos asistir a un continuo desapego de las leyes que garantizan los derechos de las personas con discapacidad en la Argentina.

 

La Sra. M. es trabajadora bajo el régimen del monotributo y ya dentro del sistema y, luego de una búsqueda y análisis de empresas de medicina prepaga, decide contratar los servicios de OSDE, afiliándose con su grupo familiar integrado por su esposo y sus dos hijos, con fecha 15/01/21, al plan llamado Binario 2-210, abonando el valor de mercado que le fuera informado previo a la elección de la prepaga.

 

Ya afiliados, en el mes de febrero de 2021, la Sra. M. lleva a una consulta de rutina a conocer a quién sería la nueva pediatra a sus dos hijos. En dicha consulta, la profesional le realiza una serie de preguntas y ante la sospecha de que podrían tener alguna condición particular le indica realizar una serie de exámenes médicos a fin de poder arribar a algún diagnóstico concreto.

                       

De vuelta a la consulta pediátrica y con el resultado de los estudios de ambos niños, la pediatra de los niños diagnóstica que uno de ellos presenta trastornos generalizados del desarrollo y trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje. El otro con trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje.

 

Sorpresivamente, el 14 el junio de 2022 la prepaga le envía a la Sra. M. un correo electrónico donde la acusa de haber falseado la declaración jurada respecto de sus hijos, atribuyéndole así el ocultamiento de una preexistencia e intimándola a que se apersone en sede de la empresa para aplicarle un aumento en el valor de la cuota y, en caso de no estar de acuerdo, rescindirle el contrato.

                         

La realidad es que no ha existido ocultamiento alguno, por lo que no es posible elevar el valor de la cuota ni dar de baja a la Sra. M y su grupo familiar de la afiliación del plan OSDE BINARIO 2-210, quedando expuesta la ilegalidad y arbitrariedad con la que se manejó la prepaga.

 

Recordemos que el art 4 b) del decreto 66/19 que modifica el Decreto 1993/2011 establece que: “…2. (la) Resolución efectuada por las entidades mencionadas en el art. 1 de la presente reglamentación: b) Por falsedad de la declaración jurada: para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nación. La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución…”

De esta forma, es requisito necesario para dar de baja la afiliación de la Sra. M, no solo el conocimiento de una preexistencia sino también probar la voluntad de falsear la declaración jurada por parte del usuario, circunstancia que, a todas luces, la familia no tuvo.

VIOLACION DE LO DISPUESTO POR EL ART 10 DE LA LEY 26.682

                       

Es importante precisar que el monto de la cuota, impuesto arbitrariamente como preexistencia del diagnóstico realizado sobre los  hijos de la Sr. M, resulta evidentemente ilegal y arbitrario.

 

Esto es así por varias razones, la primera es que el monto no guarda relación con el valor de la cuota que la Sra. M había contratado.

 

La segunda es porque el monto del valor de cuota establecido unilateralmente vulnera los derechos de la familia y no cuenta con la aprobación de la autoridad de aplicación, conforme lo dispone el art 10 de la ley 26.682.

 

Recordemos que dicho artículo establece que: “…las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación…”

También se omitió lo dispuesto por el artículo 10 del Decreto 1993/2011 el que establece: “…la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente Decreto. Las preexistencias de carácter temporario son aquellas que tienen tratamiento predecible con alta médica en tiempo perentorio. Las de carácter crónico son aquellas que con el nivel científico actual no se puede determinar una evolución clínica predecible ni tiempo perentorio de alta médica. Las de alto costo y baja incidencia son aquellas en que el tratamiento pone en riesgo económico a las partes intervinientes. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. (Artículo sustituido por art. 5° del Decreto N° 66/2019 B.O. 23/1/2019)”

La empresa no respetó lo dispuesto legalmente, es decir, no acompañó a la Sra. M la autorización justificada por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud, convirtiendo al aumento en una decisión ilegítima y arbitrario, situación que se extiende a la baja decidida por la empresa y, en consecuencia, debe ser dejada sin efecto y retroactiva en su estado al momento de su afiliación.

                       

VIOLACION DE LO DISPUESTO POR EL ART 4 DE LA LEY 27.043, ART 10 DECRETO 1993/2011 Y ART. 7 DE LA LEY 26.682

 

Es importante precisar que el monto impuesto arbitrariamente como preexistencia de la Sr. M resulta ilegal y arbitrario. Esto porque el art. 7 de la ley 26.682 dispone que: “Obligación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias”

 

Lo que debe leerse en conjunto con lo dispuesto por el art. 4 de la ley 27.043 cuando dispone que: “… este Programa de Salud se refiere al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios. Es de carácter obligatorio para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son meramente financiados del sistema, sino, y por sobre todo, responsables de la cobertura de salud de la población beneficiaria. Este anexo determina la cobertura básica que brindarán los Agentes del Seguro de Salud…”. Para luego disponer en los incisos precitados que “…los agentes de salud comprendidos en las leyes 23.660 y 23.661; las organizaciones de seguridad social; las entidades de medicina prepaga; la obra social del Poder Judicial, de las universidades nacionales, personal civil y militar de las fuerzas armadas, de seguridad, de Policía Federal Argentina; la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación y los agentes de salud que brinden servicios médico-asistenciales, independientemente de la figura jurídica que tuvieren, tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, las prestaciones necesarias para la pesquisa, detección temprana, diagnóstico y tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista (TEA), de acuerdo a lo establecido en los incisos c), e) y j) del artículo 2°. Las prestaciones citadas en los incisos c) y e) del artículo 2° de la presente quedan incorporadas de pleno derecho al Programa Médico Obligatorio (PMO)”

 

De esta simple lectura del artículo transcripto surge palmariamente que se encuentra prohibido cobrar monto alguno, más allá de la cotización normal del plan de salud, por prestaciones que se encuentran incluidas en el PMO y que la cobertura por parte de la accionada debe ser integral.

 

El juzgado Federal de Campana en la resolución de la medida cautelar M. R. V. V. (EN REP. DE SUS HIJOS) YOTRO c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986, determinó que: “… es dable destacar que la controversia en autos gira en torno a determinar si al momento de la firma de la solicitud de afiliación y/o la   correspondiente confección de la declaración jurada, la Sra. M sabía de la  preexistencia   de   las afecciones   que   padece   su   hijo,   circunstancia   que   la   parte indicó no tener conocimiento aseverando que supo de estas con posterioridad a la afiliación. Se aduna a lo anterior, que el art. 10 de la Ley 26.682 dispone que la preexistencia de alguna enfermedad solo puede establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios y que la Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales ­siendo en este caso la Superintendencia de Servicios de Salud­ razón por la cual aparece en principio como razonable que al tomar conocimiento de las  afecciones  que presentaba  el menor,   la accionada decidiera cobrar una cuota adicional y determinar su valor diferencial  –cfr. causa FSM  37889/2020 Fossa, Antonella  Mariana  c/ Prevención Salud SA s/ Ley de amparo 16.986­. Empero, en el mail aportado remitido por la accionada no surge “en principio” que   tal   valor   adicional   haya   sido   establecido   por   la   Autoridad   de Aplicación, en este caso la Superintendencia de Servicios de Salud. Tal   inobservancia sumado a que ambos menores cuentan con el certificado de   discapacidad­,  me   llevan   a   tener   por   cumplido,   en   esta   fase   del proceso, el requisito del “fumus bonis iuris”.

 

Así como también la Cámara Federal de San Martin Sala II, ratificó la medida cautelar con argumentos similares al juzgado, en atención a la falta de consulta a la Superintendencia de servicios de salud a los fines de determinar el valor de la cuota y en temas vinculados a enfermedad preexistente.

“… Cabe señalar, que la ley 26.682 –Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga-, dispone en su Art. 10 que “…las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizara valores ́ diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación…”. Por su parte, el decreto 1993/11 y su Modif., que reglamenta la citada norma, prevé que la Superintendencia de Servicios de Salud es quien autorizara los valores ́ diferenciales tanto para las prestaciones de carácter temporario como para las patologías de carácter crónico y de alto costo. Así, debe señalarse, que en este estado liminar del proceso no se encuentra acreditado que la demandada haya iniciado, ante la autoridad de aplicación, el pedido de autorización del valor diferencial fijado por la preexistencia que alega con relación al hijo del accionante. De esta forma, en cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud de los niños completada por la amparista y la pertinencia de la valorización de la preexistencia dentro de la cuota -invocadas por la recurrente- obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vinculaba a las partes, el que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares (Confr. CNACCFed, Sala 3, causa 1228/2015, del 13/08/2015), el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión. Por ello, y en este contexto cautelar, no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de la parte actora por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa -como los intercambios epistolares y los certificados médicos- otorgan sustento suficiente a la medida cautelar solicitada. M. R. V. V. (EN REP. DE SUS HIJOS) YOTRO c/ OSDE s/AMPARO LEY 16.986

CUESTIONES QUE ESPERAMOS SE RESUELVAN CON LA SENTENCIA DEFINITIVA

La discapacidad no se puede asimilar a una enfermedad preexistente, esta premisa es de vital importancia, pues cambia las perspectivas de las familias de modificar sus afiliaciones, cambiar de empresas, en busca de mejores precios o prestaciones. Si asimilamos la discapacidad a una enfermedad, obligamos a las familias y a los/as afiliados/as a no tener movilidad en las prestaciones, pues nunca podrían afrontar las cuotas elevadísimas que ofrece el mercado.

Según el monitoreo que estamos realizando sobre distintas sentencias con situaciones similares a este caso, los juzgados convalidan el pedido de cotización del precio que luego de iniciado el proceso judicial, la Superintendencia de Servicios de Salud propone.

Va de suyo que, si se ha elegido el proceso judicial para fijar las afiliaciones negadas y corroborar los valores, la etapa previa administrativa omitida por las prepagas, no tendría razón de ser. 

 

Citas


[1] Es procurador y abogado, graduado en 1999 en la Universidad Nacional de Lomas de Zamora. Cursó la Especialización en Derecho Individual y Colectivo y actualmente está terminando la tesis de la Maestría en Derecho del Trabajo y Relaciones Laborales Internacionales de la Universidad Nacional de Tres de Febrero. A su vez, es Diplomado en Marketing Digital de la Universidad Tecnológica Nacional y en Intervención en Autismo de la Infancia a la Vida Adulta de la Universidad de Belgrano y la Universidad de Burgos. Dicta talleres de Discapacidad y Trastorno del Espectro Autista (TEA) a ONGs, profesionales, instituciones y población en general. Escritor en distintas editoriales jurídicas como Hammurabi, IJ Editores y la Ley.

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